Inschrijven bij Het Geboorte-atelier Almere

NAW Gegevens

Naam en Achternaam vrouw*

Voornaam Achternaam

BSN nummer*

Geboortedatum*

Naam en Achternaam partner

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Postcode

Telefoonnummer vrouw*

Telefoonnummer partner

E-mailadres*

Hoeveelste zwangerschap

Heb je eerder een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad?*

Ja

Nee

Bij hoeveel weken?*

Eerdere kinderen

Heb jij/jullie al kinderen?*

Ja

Nee

Aantal*

Met hoeveel weken ben je bevallen?*

Wanneer is hij/zij geboren?*

Hoe zwaar was hij/zij bij de geboorte?*

Ben je bevallen met een keizersnede?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Had je veel bloedverlies na de bevalling (>1000ml)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Wil je nog iets belangrijks kwijt over de geboorte van jullie zoon/dochter? Vul dit hieronder in. Wij komen daar in het gesprek op terug.

Met hoeveel weken ben je bevallen bij de geboorte van het tweede kind?*

Zouden jullie voor het tweede kind dezelfde vragen hieronder willen beantwoorden als voor het eerste kind?*

Hoe heet jullie zoon/dochter? Wanneer is hij/zij geboren? Hoe zwaar was hij/zij bij geboorte? Ben je bevallen via een keizersnede? Heb je veel bloedverlies gehad? >1000ml

Met hoeveel weken ben je bevallen bij de geboorte van het derde kind?*

Zouden jullie voor het derde kind dezelfde vragen hieronder willen beantwoorden als voor het eerste kind?*

oe heet jullie zoon/dochter? Wanneer is hij/zij geboren? Hoe zwaar was hij/zij bij geboorte? Ben je bevallen via een keizersnede? Heb je veel bloedverlies gehad? >1000ml

Familie

Heeft jouw vader, moeder, broer of zus een van onderstaande aandoeningen?*

Wie heeft deze aandoening(en)?*

Komen er in jouw of jouw partners familie aangeboren afwijkingen voor (zoals: syndroom van down, aangeboren hart of nierafwijkingen)?*

Is jouw partner (de biologische vader van de baby) gezond?*

Werk

Werk jij?*

Ja

Nee

Wat voor werk doe je?

Werkt je partner?*

Ja

Nee

Wat voor werk doet je partner?

Onderzoek

Hoe lang ben jij?*

Hoe zwaar was jij voor de zwangerschap?*

Intakeformulier

NAW Gegevens

Hoeveelste zwangerschap

Eerdere kinderen

Jouw gezondheid

Familie

Werk

Onderzoek

Geef je toestemming voor het delen van informatie met de volgende zorgverlener of instantie?

Menu

Telefonisch contact

Adres