Inschrijven bij Het Geboorte-atelier Almere

NAW Gegevens

Naam en Achternaam vrouw*

Voornaam Achternaam

BSN nummer*

Geboortedatum*

DD slash MM slash JJJJ

Naam en Achternaam partner

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Postcode

Telefoonnummer vrouw*

Telefoonnummer partner

E-mailadres*

Hoeveelste zwangerschap

Heb je eerder een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad?*

Nee

Bij hoeveel weken?*

Eerdere kinderen

Heb jij/jullie al kinderen?*

Nee

Aantal*

Met hoeveel weken ben je bevallen?*

Wanneer is hij/zij geboren?*

DD slash MM slash JJJJ

Hoe zwaar was hij/zij bij de geboorte?*

Ben je bevallen met een keizersnede?*

Nee

Weet ik niet

Had je veel bloedverlies na de bevalling (>1000ml)?*

Nee

Weet ik niet

Wil je nog iets belangrijks kwijt over de geboorte van jullie zoon/dochter? Vul dit hieronder in. Wij komen daar in het gesprek op terug.

Met hoeveel weken ben je bevallen bij de geboorte van het tweede kind?*

Zouden jullie voor het tweede kind dezelfde vragen hieronder willen beantwoorden als voor het eerste kind?*

Hoe heet jullie zoon/dochter? Wanneer is hij/zij geboren? Hoe zwaar was hij/zij bij geboorte? Ben je bevallen via een keizersnede? Heb je veel bloedverlies gehad? >1000ml

Met hoeveel weken ben je bevallen bij de geboorte van het derde kind?*

Zouden jullie voor het derde kind dezelfde vragen hieronder willen beantwoorden als voor het eerste kind?*

oe heet jullie zoon/dochter? Wanneer is hij/zij geboren? Hoe zwaar was hij/zij bij geboorte? Ben je bevallen via een keizersnede? Heb je veel bloedverlies gehad? >1000ml

Jouw gezondheid

Ben je onder behandeling (geweest) van/kom je regelmatig bij:

Huisarts?*

Nee

Eventuele reden

Psycholoog/maatschappelijk werk etc?*

Nee

Specialist?*

Nee

Eventuele reden

Gebruik je medicatie?*

Nee

Weet ik niet

Welke?*

Heb je allergieën? (Denk ook aan antibiotica, pleisters of latex)*

Nee

Weet ik niet

Ben je ooit geopereerd?*

Nee

Weet ik niet

Wat voor operatie?*

Bloedtransfusie?*

Nee

Weet ik niet

Trombose (bloedklonters)?*

Nee

Weet ik niet

Longembolie?*

Nee

Weet ik niet

Stollingstoornissen?*

Nee

Weet ik niet

Nierfunctiestoornis?*

Nee

Weet ik niet

Hartafwijkingen?*

Nee

Weet ik niet

Heb je de waterpokken gehad als kind?*

Nee

Weet ik niet

Heb je regelmatig een blaasontsteking?*

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een uitstrijkje gemaakt voor baarmoederhalskanker?*

Nee

Weet ik niet

Wanneer*

Uitslag*

Heb je gebitsproblemen (ontstoken tandvlees)?*

Nee

Weet ik niet

Ben je gevaccineerd tegen kinderziektes zoals rubella (rode hond: dit is het BMR vaccin)?*

Nee

Weet ik niet

Familie

Heeft jouw vader, moeder, broer of zus een van onderstaande aandoeningen?*

Wie heeft deze aandoening(en)?*

Komen er in jouw of jouw partners familie aangeboren afwijkingen voor (zoals: syndroom van down, aangeboren hart of nierafwijkingen)?*

Is jouw partner (de biologische vader van de baby) gezond?*

Werk

Werk jij?*

Nee

Wat voor werk doe je?

Werkt je partner?*

Nee

Wat voor werk doet je partner?

Onderzoek

Hoe lang ben jij?*

Hoe zwaar was jij voor de zwangerschap?*

Geef je toestemming voor het delen van informatie met de volgende zorgverlener of instantie?

Huisarts?*

Nee

Kraamzorg?*

Nee

Gynaecoloog?*

Nee

Echoscopiste?*

Nee

Kinderarts?*

Nee

Apotheek?*

Nee

OKC (consultatiebureau)?*

Nee

VeCaS?*

Binnen de verloskunde is er behoefte aan het vergroten van kennis over de fysiologie. Het verloskunige Casusregistratie systeem (VeCaS) bied een unieke moegelijkheid om het beloop van de zwangerschap, baring en kraambed te analyseren. Verloskundigen uit meer dan 40 VeCaS-praktijken vragen vrouwen om informed consent voor het geanonimiseerd gebruik van hun cliëntendossiers voor wetenschappelijk onderzoek. Uit deze VeCaS-praktijken wordt sinds 2012 een continue datastroom uit dossiers naar een VeCaS-databank verwezenlijkt.

Vecas

Nee

PRN?*

Perined heeft als doelstelling om de kwaliteit van de perinatale zorgverlening in Nederland te vergroten https://www.perined.nl

Nee

PERIDOS?*

De labaavragen van de NIPT, 13 weken en 20 weken echo lopen via peridos

Nee

PREVENTIS?*

De gegevens van bloedonderzoek worden vastgelegd in een landelijk registratiesysteem. Dit gebeurt om de kwaliteit van het bloedonderzoek te kunnen waarborgen en het proces te kunnen bewaken. Praeventis geeft een signaal af als bijvoorbeeld een uitslag afwijkend is en er geen actie wordt ondernomen.

Nee

MOEDERS VAN MORGEN?*

Sommige medicijnen en zelfzorgmiddelen kun je veilig gebruiken tijdens de zwangerschap of borstvoeding. Andere beter niet. Er zijn ook middelen waar nog weinig over bekend is. Moeders van morgen doet hier onderzoek naar en jij kunt daarbij helpen! https://www.moedersvanmorgen.nl

Nee

Intakeformulier

NAW Gegevens

Hoeveelste zwangerschap

Eerdere kinderen

Jouw gezondheid

Familie

Werk

Onderzoek

Geef je toestemming voor het delen van informatie met de volgende zorgverlener of instantie?

Menu

Telefonisch contact

Adres