info@geboorte-atelier.nl | 036-7601277 (voor spoed toets 1) | Vacature

Klik hier om je in te schrijven voor verloskundige zorg

Verloskundige zorg
Echo’s
Kraamzorg
Lactatiekunde
Anticonceptie
- Koperspiraal
- Hormoonspiraal
Coaching
Info
Tarieven
- Verhuur
Contact

Verloskundige zorg
Echo’s
Kraamzorg
Lactatiekunde
Anticonceptie
- Koperspiraal
- Hormoonspiraal
Coaching
Info
Tarieven
- Verhuur
Contact

Intakeformulier Jouw gezondheid/informatie

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 5

20%

Formulier 2/3

Jouw gezondheid

Naam*

Voornaam Achternaam

Ben je onder behandeling (geweest) van/kom je regelmatig bij:

Huisarts*

Ja

Nee

Eventuele reden

Psycholoog/maatschappelijk werk etc*

Ja

Nee

Eventuele reden

Specialist*

Ja

Nee

Eventuele reden

Gebruik je medicatie?*

Ja

Nee

Heb je allergieën?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Ben je ooit geopereerd?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer en wat voor operatie

Bloedtransfusie?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Trombose (bloedklonters)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Longembolie?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Stollingstoornissen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Nierfunctiestoornis?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Hartafwijkingen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je de waterpokken gehad als kind?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je regelmatig een blaasontsteking?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je regelmatig een vaginale schimmelinfectie (candida)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een SOA gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer? En welke?

Heb je wel eens een koortslip gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een koortslip bij de schaamlippen gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een uitstrijkje gemaakt voor baarmoederhalskanker?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer?

Heb je ooit te maken gehad met huiselijk geweld of seksueel geweld?*

Ja

Nee

Heb je gebitsproblemen (ontstoken tandvlees)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Ben je gevaccineerd tegen kinderziektes zoals rubella (rode hond: dit is het BMR vaccin)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Familie

Heeft jouw vader, moeder, broer of zus:

Suikerziekte?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Hoge bloeddruk?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Schildklier aandoeningen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heeft jouw moeder of zus in haar zwangerschap zwangerschapsvergiftiging gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Komen er in jouw familie aangeboren afwijkingen voor (zoals bijv: syndroom van down, aangeboren hart of nierafwijkingen)*

Ja

Nee

Weet ik niet

Biologische vader/verwekker/donor

Heeft de biologische vader van de baby/donor/verwekker gezondheidsproblemen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: Wat voor gezondheidsproblemen?

Heeft de biologische vader/donor/verwekker aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningen in de familie?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: welke?

Heeft jouw partner al kinderen uit een eerdere relatie?*

Ja

Nee

Ik heb geen partner

intoxicaties

Rook jij?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel?

Rookt je partner?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel rookt je partner?

Gebruikt een van jullie drugs?*

Ja

Nee

Zo ja: welke en hoeveel?

Gebruiken jullie alcohol?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel?

Werk

Werk jij?*

Ja

Nee

Wat voor werk doe je?

Werkt je partner?*

Ja

Nee

Wat voor werk doet hij?

Onderzoek

Hoe lang ben jij?*

Hoe zwaar was jij voor de zwangerschap?*

Menu

Home
Verloskundige zorg
Echo’s
Coaching
Kraamzorg
Info
Socials
Wie zijn wij?
Inschrijven
Tarieven
Contact

Telefonisch contact

Telefoonnummer:

036-7601277 (voor spoed toets 1)

Adres

Edvard Munchweg 16B

1328 MA Almere

(Tussen de Vaarten)

© Copyright Het Geboorte-atelier | Privacyverklaring
Wij zijn aangesloten bij de klachten en geschillencommissie van DOKH.

Designed by MediaMere.

Welkom bij Het Geboorte-atelier

Alle zorg onder één dak

Verloskundige zorg

Echoscopie

Lactatiekunde

Kraamzorg

Anticonceptie

Coaching

Schrijf je in Heb je een vraag?