Formulier 2/3

Jouw gezondheid

Naam*

Ben je onder behandeling (geweest) van/kom je regelmatig bij:

Huisarts*

Ja

Nee

Eventuele reden

Psycholoog/maatschappelijk werk etc*

Ja

Nee

Eventuele reden

Specialist*

Ja

Nee

Eventuele reden

Gebruik je medicatie?*

Ja

Nee

Heb je allergieën?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Ben je ooit geopereerd?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer en wat voor operatie

Bloedtransfusie?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Trombose (bloedklonters)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Longembolie?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Stollingstoornissen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Nierfunctiestoornis?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Hartafwijkingen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je de waterpokken gehad als kind?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je regelmatig een blaasontsteking?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je regelmatig een vaginale schimmelinfectie (candida)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een SOA gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer? En welke?

Heb je wel eens een koortslip gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een koortslip bij de schaamlippen gehad?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je wel eens een uitstrijkje gemaakt voor baarmoederhalskanker?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Zo ja: wanneer?

Heb je ooit te maken gehad met huiselijk geweld of seksueel geweld?*

Ja

Nee

Heb je gebitsproblemen (ontstoken tandvlees)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Ben je gevaccineerd tegen kinderziektes zoals rubella (rode hond: dit is het BMR vaccin)?*

Ja

Nee

Weet ik niet

intoxicaties

Rook jij?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel?

Rookt je partner?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel rookt je partner?

Gebruikt een van jullie drugs?*

Ja

Nee

Zo ja: welke en hoeveel?

Gebruiken jullie alcohol?*

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel?

Werk

Werk jij?*

Ja

Nee

Wat voor werk doe je?

Werkt je partner?*

Ja

Nee

Wat voor werk doet hij?

Onderzoek

Hoe lang ben jij?*

Hoe zwaar was jij voor de zwangerschap?*

Intakeformulier Jouw gezondheid/informatie

Formulier 2/3

Jouw gezondheid

Ben je onder behandeling (geweest) van/kom je regelmatig bij:

Familie

Heeft jouw vader, moeder, broer of zus:

Biologische vader/verwekker/donor

intoxicaties

Werk

Onderzoek

Menu

Telefonisch contact

Adres